改革开放初期,我国保险业在尚无专门立法的背景下已迅猛发展起来,出现问题和发生纠纷是必然的。1995年,我负责主审了当时发生的最大赔额的寿险纠纷案件。案判后,双方当事人虽协商结案,但争议仍不绝于耳……。(本文原发表于《人民法院报》1996年10月19日第三版)

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150万元终身寿险案审结后的思考

作者:赵连玉

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一、案情

1995年7月25日,Z市BLF汽车用品经销部经理纪某及其妻杨某分别向Z市人寿保险公司投保,各填写了100万元的《终身寿险投保单》交给保险公司的业务推销员王某。王某7月26日将两份保单交到保险公司。保险公司7月27日制作并打印出两投保人的《经济保障计划书》。7月28日,王某将此两份《经济保障计划书》送到纪某办公室。7月31日,纪某与王某见面后,将杨某投保100万元的预收保费5957元交给王某,王某为此开给纪某一张临时收据,并告知,等体检合格后才可在计划书上签名。同时,纪某要求更改他本人的100万元保险额为50万元,为此并重新填写了一份50万元的《终身寿险投保单》交给王某。王某8月1日将纪某的这份投保单交回公司,同时将收到的杨某投保100万元的预收保费5957元交给公司,公司就收到这5957元开给业务员一张正式收据。8月2日,王某再与纪某见面,将保险公司根据纪某50万元投保单重新制作的《经济保障计划书》交给纪某,纪某同时将50万元保额的预收保费4934元交给王某,王某开给纪某一张临时收据。并告知,等体检合格后才可在计划书上签名。因此,在两份投保人各自的计划书上,投保人签名一栏均为空白。8月2日午后,纪某与杨某共同出差离开珠海。8月3日,王某将纪某投保50万元的预收保费4934元交回保险公司,保险公司就此开给业务员一张正式收据。8月4日,保险公司开出纪某的体检通知书,要求纪某“于一周内持本通知书(附空白“大额人身保险体检报告书”)到中华人民共和国拱北卫生检疫局进行体格检查”。杨某的体检通知书因杨某未按规定交照片,没有开出。8月6日,纪某驾车从浙江肖山驶往杭州途中,因超车与相对方向正常行驶的大客车相撞,纪某与杨某受重伤救治无效身亡。9月15日,纪某与杨某投保单上指定的唯一受益人(他们的亲生儿子,当时3岁)的法定监护人陈某(受益人的祖母)向保险公司提出全额索赔申请,要求保险公司支付150万元保险金。保险公司不同意全额支付,提出按《终身寿险条款》中约定的不需体检的最高保额共30万元通融给付。双方协商未果,引起诉讼。

陈某(原告)诉称:纪某与杨某已经向保险公司投保并缴了保费,保险合同已生效。但保险公司以合同尚未生效为由拒赔,违反了诚信和人道主义原则,违反了合同法和保险合同的约定,损害了受益人的合法权益,故请求判令被告支付150万元保险金及其利息,并赔偿其他损失5万元。

被告保险公司辩称:我方收到陈某的索赔申请后,即迅速研究处理方案,虽然就两投保人的投保事宜我方尚未承保,保险合同没有成立,我方的保险责任尚未开始,依法我方可以分文不付。但考虑到本案的特殊性和我公司与投保人欲订立的保险合同中有不需体检范围的约定,从人道主义出发,决定按两投保人不需体检情况中的最高保额30万元进行理赔,这表明我方是坚持合法、合理、合情的原则处理本案,原告对我方的指责是不符合事实的。

二、审理结果

审理中查明:投保人与保险公司欲订立的合同《终身寿险条款》第3条约定:被保险人投保时年龄在16-25岁、投保额超过10万元;年龄在26-40岁,投保额超过20万元的,必须验体后承保。纪某与杨某投保当时年龄分别为32岁和25岁,投保额分别为50万元和100万元,均属必须验体后才能决定是否承保的范围。另外,保险公司在纪某所填《终身寿险投保单》上“核保意见”一栏内表明的意见是“体检,请被保人在体重涂改处签名”。换言之,保险公司并未在纪某与杨某的投保单上表明“同意承保”的意见,而按保险公司惯例,如保险公司核保后同意客户的投保,一律在该栏内盖上“同意承保”公章。还查明:保险公司自1994年12月22日以来贯彻执行《关于“终身寿险”、“养老金保险A型、“子女成才保险”的业务操作规定”》,在开展业务中一贯采取“预交保费”的做法,客户预交保费后,保险公司进行“核保”,如核保中发现存在不应该承保或暂时不能承保的原因,则予以“退保”或“缓保”等,并退回预收保费或视情况与客户协商另行计付保费。

法院判决认为:原告的父母纪某、杨某填写投保单于1995年7月31日、8月2日向保险公司交付“预收保费”后,尚未体检即离开珠海,致使被告不能依据投保人的体检结果作出是否承保或采取何种方式予以承保的意思表示,故该保险合同并未成立,原告要求被告按保险合同支付150万元的主张因缺乏依据,本院不予支持。被告保险公司自愿按两投保人不需体检的最高保额补助原告人民币30万元,合情合理,本院不加干涉,具体付款方式可由双方当事人自行协商处理。故判决驳回原告的诉讼请求;被告于判决生效后十日内退还预收保费10891元交给原告。

三、评析

保险公司与纪某、杨某的保险合同是否成立?这是本案争议的关键问题。我认为:法院认定成立与否,在查清事实的基础上,一看我国法律对有关保险合同的成立是怎么规定的,二看双方当事人是如何约定的。1、先看法律的规定,本案事实发生于1995年7月末8月初,当时我国已颁布的《中华人民共和国保险法》尚未施行,(1995年10月1日施行)不宜在审理本案中直接适用该法,但在没有相关法律规定的情况下,应当参照该法进行审理。该法第12条规定:“投保人提出保险要求,经保险公司同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立”。显然,保险人同意承保并与投保人达成协议,才是保险合同成立的要件和标志;而本案中双方当事人欲订立的保险合同不具备这一要件和标志。2、再看双方当事人在欲订立的《终身寿险条款》中的约定,如前所述,其中第3条写明:投保人必须验体后,保险公司方予承保。显然,根据这一约定,本案保险合同成立的必要条件之一也不具备。因此,无论依照法律的规定,还是根据当事人的约定,联系本案的事实,该保险合同都未成立。

本案争议的另一关键问题是:引起本保险合同尚未成立的过错责任在谁?提出这一问题的意义在于,如果保险公司在业务操作过程中有过错,那么显然应承担赔偿损失的责任。但事实表明:本案两投保人填写了投保单并于1995年7月31日、8月2日分别交付预收保费后,在明知应体检的情况下于8月2日即匆匆离开了珠海,这是造成该保险合同尚未成立的根本原因。因此,原告要求保险公司承担过错赔偿责任也是没有根据的,理应驳回。

值得注意的是,本案的发生提出了一些很有意义的问题。首先,我觉得有进一步完善我国保险业法制管理的必要,需要在颁布并施行保险法的基础上,尽快制订一个便于执法操作的实施细则,对保险法中某些笼统的规定作量化处理。例如,对保险法第12条规定的“保险人应当及时向投保人签发保单或者其他保险凭证”,这里就有下列细节值得进一步推敲:“及时”,多少时间为“及时”?是否应明确规定几天之内?如果不及时,应承担什么责任?除了及时签发保险凭证,是否还应要求保险公司限期办理其他手续?如就体检而言,限期开出“体检通知单”、限期在体检后几日内出具核保意见?我们认为,完善有关规定,对保险业的健康发展是十分必要的。

另外,本案的发生也提醒了广大投保人应当认真、及时地配合保险公司完成办理手续过程中自己一方应履行的义务;并且,完成以后,有必要让保险公司出具能证明自己已履行某项义务的书面凭证。否则,因自己行为的疏忽而丧失理赔的机会,这是很可惜的。本案中的原告很值得同情,但当我们的社会正走向法制完善化的今天,各行各业都面临着依法办事、并依法接受监督的问题,不可能因为同情而丧失处理问题的原则。

本案的发生也提醒我国各保险公司今后应加强完善制度,提高业务服务水准。本案纠纷暴露出保险公司办理终身寿险这一险种的保险手续上存在着一些漏洞,例如:“预收保费”属于什么性质?预收保费是否代表保险公司已经同意承保?在预收保费后至最终办理保险凭证这段期间发生的意外伤亡,保险公司是否予以理赔或以何种方式理赔?这些问题保险公司完全可以,而且应该在保险合同的条款中写明。还有,投保人在办理投保手续过程中,应履行的义务,如填表、交预收保费、提供户口本、身份证、照片、参加体检……等等,为什么不可以在保险合同中一一书写清楚,以便双方按约履行,按约追究违约责任呢?同样,对保险人应履行的义务,如限期出具核准保意见、限期开出体检通知单、限期办理保险凭证等,也应在保险合同中明确规定。只有这样,才有利于克服业务操作的人为随意性,增强保险业务的透明度,从而真正体现保险业取信于民、服务于民的诚信和价值。


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